Demande de rendez-vous pour une IRM

Ce formulaire est destiné aux prises de rendez-vous pour passer une IRM pour toutes personnes de plus de 10 ans. Pour toute autre demande, vous pouvez nous contacter au 03.44.84.79.32. Merci

- Étape 1 sur 24

Je désire prendre rendez-vous pour une IRM : *

Nous ne prenons que les rendez-vous pour passer une IRM

J'ai une ordonnance de mon médecin : *

Je joins l'ordonnance de mon médecin : *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

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Attention : si vous devez prendre un rendez-vous d’IRM cardiaque, IRM pulmonaire, IRM du plexus brachial : nous ne pouvons pas réaliser ce type d’examen dans notre service, notre matériel n’étant pas adapté.

Une ordonnance de votre médecin est obligatoire afin de prendre rendez-vous.

J'ai déjà passé une IRM : *

Avez-vous un pace-maker (pile qui stimule le cœur) ? : *

Les IRM sont contre-indiquées si vous êtes porteur d'un pace-maker. Nous ne pouvons donc pas donner suite à votre demande de rendez-vous. Pour tout renseignement, contactez-nous au 03.44.84.79.32

J’ai subi des interventions ou j’ai bénéficié de la mise en place de stent, prothèse, prothèses mammaires (expender), filtre cave, valve, clip chambre implantable, vis, cerclage, agrafes, stimulateur médullaire, pompe à insuline, à morphine, neurostimulateur, etc. : *

Quel est le type de matériel posé ? : *

J'ai déjà été opéré de la cataracte *

Télécharger la carte d’implants et compte rendu opératoire : *

Cliquez ou déplacez des fichiers dans cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

J'ai déjà eu d'autres opérations : *

Lesquelles ? *

En quelle année : *

Il y a t'il eu du matériel de posé ? : *

Type de matériel : *

Un délai de 6 semaines est nécessaire entre toute intervention et l'examen d'IRM.

J’ai déjà subi une fibroscopie et/ou une coloscopie : *

Date du dernier examen : *

Un délai de 6 semaines est nécessaire entre toute intervention et l'examen d'IRM.

J’ai une fibroscopie ou coloscopie prévue : *

Date de l'intervention : *

Un délai de 6 semaines est nécessaire entre toute intervention et l'examen d'IRM.

J’ai des soins dentaires en cours ou qui sont prévus dans les 2 mois qui viennent (extraction, couronne…) : *

Indiquez-nous la date : *

Un délai de 6 semaines est nécessaire entre toute intervention et l'examen d'IRM.

J’ai déjà reçu des éclats métalliques dans les yeux même si on me les a retirés : *

(type limaille de fer, ou autre métal, grain de meuleuse…)

Il va être nécessaire d'effectuer une radiologie du crâne afin de vérifier l'absence de corps métallique. Un rendez-vous vous sera prescrit par la secrétaire.

Je travaille dans la métallurgie, ou sur des métaux : *

Il va être nécessaire d'effectuer une radiologie du crâne afin de vérifier l'absence de corps métallique. Un rendez-vous vous sera prescrit par la secrétaire.

Je fais de la soudure, de la disqueuse ou du meulage à titre personnel : *

Tout type de bricolages pouvant amener à recevoir des éclats de métal

Il va être nécessaire d'effectuer une radiologie du crâne afin de vérifier l'absence de corps métallique. Un rendez-vous vous sera prescrit par la secrétaire.

Je suis enceinte : *

Je suis susceptible d'être enceinte : *

Oui
Non
Je ne suis pas sûre

Les IRM pour les Femmes enceintes sont contre-indiquées.

Si vous avez un doute, nous vous enverrons une prescription pour réaliser un test BHCG au laboratoire (prise de sang) , à réaliser 2 ou 3 jours avant l’examen.

Je suis claustrophobe : *

(peur de l’enfermement) et / ou je ne prends pas l’ascenseur (l’IRM est un tunnel et nous avons besoin que vous restiez sans bouger dans cet espace exigu)

Si oui, nous vous conseillons d'aller voir votre médecin traitant pour obtenir un sédatif.

J'ai déjà eu une réaction allergique lors d'une injection lors d'une précédente IRM : *

Quelle a été votre réaction allergique ? : *

J’ai une insuffisance rénale : *

Un bilan sanguin pourra éventuellement vous être prescrit à faire moins d'un mois avant la date de l'examen (selon l'examen prescrit par votre médecin traitant).

J’ai bien compris toutes les questions qui me sont posées : *

Quelle est la question que vous n’avez pas compris ? Ou alors précisez ce que vous n’avez pas compris :

Je possède un appareil auditif : *

Tout objet métallique sera à retirer pour le jour de l’examen.

Je possède un tatouage ou désire en faire un sous peu : *

Je possède un tatouage
Je souhaite faire un tatouage
Non

Connaissez vous la date à laquelle celui-ci sera réalisé ? :

Indiquez nous la date :

Merci de prévenir le personnel lors du rendez-vous. Certains tatouages (couleurs utilisées) peuvent provoquer des sensations de chaleur lors de l'IRM. un délai de 6 semaines est nécessaire entre la réalisation ou la retouche d'un tatouage et un examen d'IRM

Je possède un piercing : *

Tout objet métallique sera à retirer pour le jour le l’examen.

Votre questionnaire est presque terminé.

Nous nous engageons à répondre au plus vite à votre demande en vous envoyant :

◘ Une convocation comportant la date et l’heure de l’examen.

◘ Une ordonnance pour le laboratoire si nécessaire.

◘ Une notice explicative sur le déroulement de l’IRM

Nous vous remercions d’avoir pris le temps de bien compléter ce questionnaire et nous allons vous renvoyer une convocation dans les plus brefs délais.

* Veuillez noter que votre ordonnance ne nous parviendra pas en message crypté et que vous l’acceptez.

* Vos données personnelles serviront exclusivement à la programmation de votre examen dans notre service et aucune donnée ne sera communiquée.

IMPORTANT : nous allons vous communiquer un RDV qui ne sera définitif qu'à condition que vous le validiez DANS LES 5 JOURS par téléphone (au 03 44 84 79 32) ou par retour de mail en précisant votre nom, prénom et date de naissance. A défaut, votre RDV sera automatiquement annulé et nous nous dégageons de toute responsabilité dans ce cas. *

J'ai compris

Je suis : *

Madame
Monsieur

Mon nom et prénom : *

Prénom

Nom

Mon e-mail : *

E-mail

Confirmez l’e-mail

Mon téléphone : *

Ma date de naissance : *

Attention, nous ne pouvons pas réaliser d’IRM aux enfants de moins de 10 ans, notre appareil n’étant pas adapté. Pour les enfants entre 10 et 18 ans une autorisation parentale va vous être envoyée et vous devrez la rapporter signée le jour du rendez-vous.

Mon poids : *

Ma taille : *

Le jour de votre examen, pensez à apporter :

* L'ordonnance de votre médecin.
* Votre carte vitale et votre carte de mutuelle
* les compte rendus des examens en rapport ainsi que les bilans sanguins que nous vous aurons éventuellement demandés.

J'accepte d'être recontacté et que mes données soit réutilisées dans le cadre de ma demande *

Combien font 4+2 ? *

Attention, si vous faites le mauvais choix, un message de confirmation d'envoi du formulaire sera affiché, mais votre demande ne sera pas prise en compte.