Formulaire de RDV pour un Scanner

Pour toute demande de scanner liée à une infection Covid, qui vient juste d'être diagnostiquée, merci de nous contacter au 03.44.84.79.32 *

J'ai compris

Je souhaite prendre 1 rendez-vous pour réaliser un scanner : *

Pour toute demande urgente ou pour un RDV d'arthroscanner, merci de vous rapprocher auprès de notre service en appelant le 03 44 84 79 32 ou en venant directement dans notre centre. *

J'ai compris

Nous ne prenons que les rendez-vous pour passer un scanner

J’ai une ordonnance de mon médecin *

Une ordonnance de votre médecin est obligatoire afin de prendre rendez-vous.

Télécharger l'ordonnance de mon médecin : *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Poids maximum : 6Mo | Formats autorisés : .pdf / .jpeg / .png / .jpg
Le chargement du document peut prendre un peu de temps. Merci de patienter.

Attention, notre appareil ne nous permet pas de réaliser d’angioscanner des membres supérieurs, ni coroscanner ni scanner pour score calcique

Je prends rendez-vous pour : *

Un scanner lombaire
Un scanner cervical
Un scanner cérébral (crâne)
Un autre scanner

J’ai été opéré(e) d’une hernie discale à ce niveau : *

Date de l'opération : *

L'IRM est l'examen de référence pour l'étude de cette région anatomique. Cliquez ICI pour prendre un rendez-vous pour un IRM

Je souhaite quand même maintenir la demande de scanner cérébral : *

Un document vous sera envoyé et sera à compléter pour le jour de l’examen, notifiant et argumentant votre choix.

Je fais de l'hypertension

Oui
Non
Je ne sais pas

J'ai déjà passé un scanner avec injection et j'ai fait une réaction allergique au produit de contraste : *

si vous ne connaissez pas le nom du produit de contraste concerné, merci de vous rapprocher de nos services

Nom du produit de contraste utilisé lors de cet examen *

Quelle était cette réaction : *

œdème de Quincke
vomissements ou nausées
rougeurs
démangeaisons
autre

Préciser si "autre" *

Je suis diabétique : *

Je prends du Metformine *

LE METFORMINE DOIT ETRE ARRETE LE JOUR DE L EXAMEN

J’ai une insuffisance rénale connue, un rein unique ou une pathologie rénale connue : *

Une prise de sang vous sera possiblement prescrite selon la demande de l’examen pour une recherche du taux de créatinine (si vous possédez une prise de sang de moins d’un mois avec ce taux, il n’est pas nécessaire de refaire cet examen)

J'ai une prise de sang de moins de 3 mois et un dosage de la créatinémie a été réalisé :

Télécharger ma prise de sang contenant le taux de créatinémie

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Une nouvelle prise de sang vous sera potentiellement demandée si besoin
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Une prise de sang vous sera potentiellement demandée

Je suis : *

Une femme
Un homme

Je suis enceinte ou susceptible de l'être ? *

Merci de nous contacter au 03 44 84 79 32

Âge au moment du scanner : *

J'ai moins de 14 ans
J'ai entre 14 et 48 ans
J'ai plus de 48 ans

A l’exception d’un scanner pour les sinus, une prise de sang avec dosage des béta HCG vous sera prescrite. Elle sera à réaliser le plus près possible de la date de l’examen.

Votre questionnaire est presque terminé.

Nous nous engageons à répondre au plus vite à votre demande en vous envoyant par email :

◘ Une convocation comportant la date et l’heure de l’examen.

◘ Une ordonnance pour le laboratoire si nécessaire.

◘ Un protocole d'injection si besoin.

Nous vous remercions d’avoir pris le temps de bien compléter ce questionnaire et nous allons vous renvoyer une convocation dans les plus brefs délais.

* Veuillez noter que votre ordonnance ne nous parviendra pas en message crypté et que vous l’acceptez.

* Vos données personnelles serviront exclusivement à la programmation de votre examen dans notre service et aucune donnée ne sera communiquée.

IMPORTANT: nous allons vous communiquer un RDV qui ne sera définitif qu'à condition que vous le validiez DANS LES 3 JOURS par téléphone (au 03 44 84 79 32) ou par retour de mail en précisant votre nom, prénom et date de naissance. A défaut, votre RDV sera automatiquement annulé et nous nous dégageons de toute responsabilité dans ce cas *

J'ai compris

Nom et Prénom *

Prénom

Nom

E-mail *

E-mail

Confirmez l’e-mail

Numéro de téléphone : *

Date de naissance : *

Attention, nous ne pouvons pas réaliser de scanner aux enfants de moins de 8 ans, notre appareil n’étant pas adapté. Pour les enfants entre 8 et 18 ans une autorisation parentale va vous être envoyée et vous devrez la rapporter signée le jour du rendez-vous.

Mon poids : *

Le jour de votre examen, veuillez-vous munir de :

- L'ordonnance de votre médecin.
- Votre carte vitale et votre carte de mutuelle
- Les comptes rendus des examens en rapport ainsi que les bilans sanguins que nous vous aurons éventuellement demandés.

J'accepte d'être recontacté.e et que mes données soient réutilisées dans le cadre de ma demande : *

Combien font 4+2 ? *

Attention, si vous faites le mauvais choix, un message de confirmation d'envoi du formulaire sera affiché, mais votre demande ne sera pas prise en compte.